Domanda di inserimento in lista d'attesa.


Dati di chi compila la richiesta

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Dati della persona per cui si chiede ricovero

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  Domicilio   Ospedale   Casa riposo Compila il campo collocazione paziente

Condizioni di salute

  Buone   Discrete   Compromesse   Discrete - semiautosufficiente   Gravi – non autosufficiente

  Lucidità   Fasi di confusione o disorientamento   Persistente disorientamento spaziotemporale

  Autoaggressività   Eteroaggressività   Agitazione   Paranoia   Tendenza alla fuga

  Cammina autonomamente   Cammina con ausili (bastone, girello)   In sedia a rotelle   Allettamento

  Autosufficiente   Necessita imboccamento   Disfagico   PEG

  Nessun problema   Incontinenza   Urostomia   Catetere

  Nessun problema   Incontinenza   Colostomia   Ileostomia

  Diabete   Lesioni cutaee   Piaghe da decubito   Malattie infettive

Preferenze per recovero

  Singola   Doppia

  Non cominciate   Da visitare   In graduatoria   In convenzione

  Immediato (specificare nelle note sotto)   Successivo (specificare nelle note sotto)

  Definitivo (specificare nelle note sotto)   Temporaneo (specificare nelle note sotto)

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