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Attuale collocazione del paziente Domicilio Ospedale Casa riposo Compila il campo collocazione paziente
Stima delle condizioni generali di salute Buone Discrete Compromesse Discrete - semiautosufficiente Gravi – non autosufficiente
Condizioni psichiche Lucidità Fasi di confusione o disorientamento Persistente disorientamento spaziotemporale
Aggravanti Autoaggressività Eteroaggressività Agitazione Paranoia Tendenza alla fuga
Deambulazione Cammina autonomamente Cammina con ausili (bastone, girello) In sedia a rotelle Allettamento
Alimentazione Autosufficiente Necessita imboccamento Disfagico PEG
Eliminazione vescicale Nessun problema Incontinenza Urostomia Catetere
Eliminazione intestinale Nessun problema Incontinenza Colostomia Ileostomia
Altre informazioni Diabete Lesioni cutaee Piaghe da decubito Malattie infettive
Tipo di camera Singola Doppia
Procedure di convenzionamento con ASL: Non cominciate Da visitare In graduatoria In convenzione
Richiesta di ricovero Immediato (specificare nelle note sotto) Successivo (specificare nelle note sotto)
Durata del ricovero Definitivo (specificare nelle note sotto) Temporaneo (specificare nelle note sotto)